ГОСТ Р 55201-2012, Приложение А

1 Прошу предоставить государственную услугу и выдать исходные данные для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в составе проектной документации на строительство/реконструкцию/капитальный ремонт (нужное заполнить) объекта капитального

строительства

по адресу:

2 Основание для проектирования и строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта

капитального строительства

3 Основные показатели объекта капитального строительства

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту

Высота

м

Этажность:

Количество этажей (количество уровней)

- надземная

- подземная

Заглубление подземной части ниже планировочной отметки земли

м

Протяженность

м

Расчетная длина:

м

- пролетов

- консолей

Общая численность (штат) работников, обслуживающего персонала

чел.

Максимальное расчетное количество людей, одновременно находящихся в помещениях (залах) объекта

чел.

Численность работников наибольшей работающей смены, продолжающих свою деятельность в период мобилизации и военное время

чел.

(дополнительные показатели)

4 Сведения о заявителе-застройщике

4.1 О физическом лице:

Фамилия, имя, отчество

Вид документа, удостоверяющего личность _____________, серия ______ N _______, дата выдачи "___"______ ___г., кем выдан документ, удостоверяющий личность _____________________________ ИНН

Номер контактного телефона ___________________, адрес места жительства ______________ E-mail_________________

4.2 О юридическом лице:

Наименование

Должность, фамилия, имя и отчество руководителя

ИНН/ОГРН

Номер контактного телефона _______________, адрес (местонахождение)________________, E-mail____________________

5 Сведения о представителе заявителя:

Фамилия, имя, отчество

Вид документа, удостоверяющего личность ___________________, серия _______ N _________, дата выдачи "____" ________ ____ г., кем выдан документ, удостоверяющий личность ______________

Номер контактного телефона ________________, адрес места жительства ________________

Полномочия представителя подтверждены:

Номер контактного телефона ________________, адрес места жительства ________________

6 Документы, прилагаемые к заявлению:

1 копия задания на проектирование;

2 схема земельного участка размещения (планируемого размещения) объекта капитального строительства.

7 Форма и способ получения результата государственной услуги:

На бумажном носителе - при личном обращении заявителя/представителя (нужное заполнить)

На бумажном носителе почтовым отправлением по адресу заявителя/представителя (нужное заполнить), указанному в заявлении

В электронном виде по электронной почте на адрес заявителя/представителя (нужное заполнить), указанный в заявлении

В электронном виде на портале государственных и муниципальных услуг (функций) субъекта Российской Федерации

Подпись

должность

личная подпись

расшифровка подписи

дата "___" ___________ _____ г.

(отметка о приеме заявления):

- дата регистрации заявления;

- регистрационный номер заявления;

- должность, подпись, инициалы, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Указывается наименование здания, строения, сооружения, объекта незавершенного строительства (если имеется), в том числе в проектных или правоустанавливающих документах. При отсутствии наименования указывается обобщенное наименование соответствующего вида объектов, например жилой дом, гараж, объект незавершенного строительства, линейно-кабельное сооружение связи и т.п. Указывается официально присвоенный (почтовый) адрес. При заполнении строки "по адресу" указывается также наименование субъекта Российской Федерации, наименование и тип населенного пункта (город, поселок), наименование улицы (проспект, переулок, проезд и т.д.), номер дома, строение (корпус). В случае отсутствия официально присвоенного адреса указывается строительный адрес, присвоенный объекту капитального строительства на время строительства, или адресный ориентир, позволяющий точно определить местоположение объекта капитального строительства. Указывается количество этажей надземной части здания или сооружения, отдельно в строке "подземная" указывается количество подземных этажей и количество уровней (при наличии этажности у здания или сооружения).

При переменной этажности количество этажей указывается через тире. Указывается для линейных сооружений. Указывается для зрелищных, спортивных сооружений, многофункциональных офисных и торгово-развлекательных комплексов, объектов здравоохранения, гостиниц. Указывается для организаций (предприятий, учреждений), отнесенных в установленном порядке к категориям по гражданской обороне, продолжающих свою деятельность в военное время. Указываются фамилия, имя, отчество физического лица в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в именительном падеже, без сокращений. Указывается адрес - наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры, почтовый индекс, по которому физическое лицо зарегистрировано по месту жительства в установленном порядке. При направлении запроса почтовым отправлением или указании на получение результата государственной услуги по почте указание почтового адреса обязательно.

При направлении запроса в электронной форме или указании на получение результата государственной услуги в виде электронного документа указание адреса электронной почты обязательно. Указывается полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках - краткое наименование.

Указывается почтовый адрес, отражающий местонахождение юридического лица, закрепленного в его учредительных документах. При направлении запроса почтовым отправлением или указании на получение результата государственной услуги по почте указание почтового адреса обязательно. Заполняется в случае подачи лицом, имеющим право на получение результата государственной услуги, заявления через представителя заявителя (доверенного лица).

Указываются фамилия, имя, отчество представителя заявителя (доверенного лица) в

соответствии с документом, удостоверяющим личность, в именительном падеже, без сокращений. В случае подачи запроса представителем (доверенным лицом) юридического лица указывается также должность представителя (доверенного лица).

Указываются наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (доверенного лица) заявителя. Указывается наименование каждого из обязательных документов; количество экземпляров (подлинных экземпляров и их копий); количество листов в каждом экземпляре документа. Отмечается символом "V" напротив выбранной формы и способа получения результата государственной услуги. Подпись включает в себя личную подпись заявителя, расшифровку личной подписи в виде инициалов и фамилии, а также дату подписания заявления. Подпись на заявлении должна быть собственноручной. Если заявителем является юридическое лицо, то от его имени заявление подписывает лицо, уполномоченное на это учредительными документами юридического лица, с указанием должности этого лица. Заполняется должностным лицом уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (территориального органа МЧС России по субъекту Российской Федерации), ответственным за прием документов.

Примечания

1 Заявление составляется в единственном экземпляре-подлиннике в отношении одного объекта капитального строительства.

2 Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. Заявление заполняется от руки, печатными буквами, чернилами или шариковой ручкой синего или черного цвета либо машинописным текстом. Если один из разделов (4, 5 или 6) заявления не подлежит заполнению, из формы заявления исключается. Если какой-либо пункт раздела заявления не заполняется, в соответствующих графах проставляется прочерк.

3 Для юридических лиц допускается оформление заявления на бланке юридического лица-застройщика с отражением всех предусмотренных реквизитов.

4 В любом случае, прежде чем составить заявление, рекомендуется обратиться в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации (территориальный орган МЧС России по субъекту Российской Федерации) и воспользоваться актуализированной на момент подачи запроса формой заявления.